Informacje podstawowe
    1. Imię i nazwisko*:
    2. Numer telefonu*:
    3. Adres email*:
    4. Wykształcenie i wykonywany zawód:
    5. Posiadane kategorie prawa jazdy:
    6. Karalność za przestępstwa - czy był Pan/Pani karany za jakiekolwiek przestępstwa, jeśli tak proszę o podanie w miarę możliwości szczegółów wyroku w tym zwłaszcza daty jego wydania i orzeczonych kar oraz środków karnych:
    7. Karalność za wykroczenia - czy był Pan/Pani karany za wykroczenia w tym zwłaszcza przeciwko bezpieczeństwu w ruchu drogowym, jeśli tak to proszę o podanie danych dotyczących wymierzonej grzywny oraz punktów karnych:
    8. Sytuacja rodzinna - ilość osób na Pana/Pani utrzymaniu:
    9. Czy udziela się Pan/Pani w jakichkolwiek instytucjach społecznych lub charytatywnych:
    10. W jakim zakresie korzysta Pan/Pani z pojazdu - czy jego korzystanie jest niezbędne z uwagi na sytuację życiową, konieczność dojazdów, wizyt lekarskich itp.:
    Okoliczności zdarzenia:
    1. Miejsce i dokładna data zdarzenia*:
    2. Trasa i długość potencjalnego przejazdu:
    3. Natężenie ruchu ulicznego w momencie zatrzymania oraz warunki jakie panowały na drodze podczas kontroli:
    4. Powód skorzystania z pojazdu, czy były jakieś nadzwyczajne okoliczności związane z podjęciem decyzji o prowadzeniu pojazdu:
    5. Powód zatrzymania i jego przebieg. Proszę również o opisanie zachowania funkcjonariuszy Policji:
    6. Stężenie alkoholu w wydychanym powietrzu. Proszę o podanie kolejno wyników przeprowadzonych badań, ewentualnie załączenie wydruków otrzymanych podczas badania:
    7. Ilość spożytego alkoholu i okres jego spożycia. Proszę również o podanie informacji jakie dane w tym przedmiocie zostały przekazane funkcjonariuszom Policji:
    8. Samopoczucie podczas jazdy, czy Pan/Pani czuł się nietrzeźwy i czy spożyty alkohol w Pana/Pani ocenie miał wpływ na umiejętności prowadzenia pojazdu:
    Organ prowadzący postępowanie:
    1. Wskazanie jednostki Policji lub Prokuratury / Sądu prowadzących postępowanie, w przypadku braku takiej informacji prosimy o precyzyjne wskazanie w jakiej jednostce Policji wykonywane były czynności w chwili zatrzymania.

    * Pola obowiązkowe

    Call Now ButtonBezpłatna Konsultacja Zadzwoń